[첨부 2] 데이터 활용 신청서

데이터 활용 신청서
활용 신청자
기관명					사업자(법인)등록번호
주소					대표자명
담당자					담당자 연락처		전화 : e-mail :
신청자 구분	[ ] 의료기관 [ ] 학교 [ ] 공공기관 [ ] 비영리법인 [ ] 민간기관 [ ] 개인
활용 목적
활용목적		[ ] 과학적 연구 [ ] 통계작성 [ ] 공익적 기록보존 등 과학적 연구는 개발과 실증, 기초연구, 응용연구 및 민간 투자 연구 등 과학적 방법을 적용하는 연구를 의미 과학적 연구에는 자연과학적인 연구뿐만 아니라 과학적 방법을 적용하는 역사적 연구, 공중보건 분야에서 공익을 위해 시행되는 연구 등은 물론, 새로운 기술ㆍ제품ㆍ서비스의 연구개발 및 개선 등 산업적 목적의 연구 포함
세부활용목적		(적절하지 않은 예시) 신제품 개발을 위한 과학적 연구 수행 ※ 목적이 구체적으로 명시되지 않아 적절하지 않음 (적절한 예시) ○○제품의 성능 개선을 위해 개인별 ○○특성에 대한 설문조사를 토대로 개인별 특성과 성능 요인의 연관성에 대한 과학적 연구
		(예시 : KMI가 보유한 000정보를 가명처리하여 000에 제공하고, 000는 모델 기반의 스캔 가속화 기법과 인공신경망의 강점을 결합하여 상용화 되어 쓰이고 있는 스캔 가속화 기술보다 더 빠르고 정확하게 영상을 복원해내는 알고리즘을 연구하여 인공지능기반 MRI 촬영시간 단축 기법 연구하고자 함)
요청 데이터 정보
데이터명		(예시 : MRI 영상)
요청 범위		▶ 포함기준 : ▶ 제외기준 : ▶ 추출기간 : 0000년 ~ 0000년 ▶ 데이터 건수 : (최소) 건 / (최대) 건 ▶ 경시적 자료인 경우, 최소 조사 횟수 : ※ 추출 조건에 대해 상세하게 기재할 것
변수명		(예시 : 성함, 성별, 나이, 생년월, 검사연월, 주소(시, 도), 신장, 체중 등) ※ “00 등”의 표현 금지. 각 항목에 대한 구체적 명시 필요 ※ 본 신청서 내 변수를 모두 기재하기 어려운 경우, ‘별지’ 사용 가능
데이터 형태		※ 요청 데이터의 형태를 구체적으로 기입해주십시오 (텍스트, 이미지(dicom파일) 등) ※ 단, 텍스트 외의 형태로 제공이 필요한 변수는 그 사유를 기재하여 주십시오.
※ 기재해주신 내용을 토대로 데이터를 추출하므로, 구체적이고 상세하게 요청하시는 데이터의 정보를 기재해주십시오.
「개인정보보호법」 제28조의2에 따라 가명정보를 제공받기 위하여 데이터 활용 신청서를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
				신청인		(서명 또는 인)
(재)한국의학연구소 귀중